Disfunción eréctil

En Centro Médico Sexológico Dr. Sapetti hacemos énfasis en la comprensión de los orígenes de los casos de disfunción eréctil para darles un eficaz tratamiento.



El empleo de la palabra impotencia es cuestionable, poco preciso e implica una connotación peyorativa. Cuando decimos que un varón es impotente pensamos que no solo no logra la erección sino que también es un fracasado, un ser desvitalizado, sin empuje ni fuerzas para encarar las responsabilidades que esta sociedad carga sobre sus hombros. Lo más correcto sería hablar de disfunción erectiva o de trastornos de la erección. Algunos no logran la erección en determinados situaciones o momentos del coito; otros la logran y luego la pierden al intentar penetrar o incluso dentro de la vagina. Otros no la logran en absoluto o sólo con determinadas parejas. Las hay totales y absolutas, también llamadas primarias, en las cuales el varón nunca ha logrado la erección en ninguna forma y en ninguna situación (hecho que por suerte no es tan frecuente y que remite a situaciones orgánicas o psiquiátricas severas). Podemos definir a la disfunción eréctil como la incapacidad, parcial o completa, y reiterada (en más de un 25 % de los intentos), para obtener y mantener erecciones con rigidez suficiente para permitir un coito con penetración. La padece un 10 % de la población adulta (aunque aumenta al 35-50 % en los diabéticos); pero solo un 1 a 2 % son tratados. En general vemos aquellas que se dan en algunas situaciones o que empiezan a perder capacidad erectiva a determinada edad, pero no debería pensarse que la disfunción erectiva sólo es privativa de "los viejos" ya que son también jóvenes quienes nos consultan. Respecto a esto diría que pocas consultas, ya sea con el médico o el farmacéutico, son vividas con tal sentimiento de humillación y fracaso: yo la llamo la consulta vergonzante.



Esto parte de la idea -en un mundo de presuntos triunfadores sexuales- que justo a él vino a tocarle y cae prisionero de una cultura que ha identificado el falo (pene erecto) y la penetración como símbolos de poder ("potencia"), de hombría y óptimo rendimiento; sin pensar que una pérdida de la erección no significa un menoscabo en sus condiciones como ser humano ni en sus potencialidades. Tal vez sería pertinente citar una frase que dice "un varón que no haya tenido alguna vez pérdida de la erección debería ir corriendo a una consulta psicológica".

La mitología machista encuadra la potencia sexual dentro de la figura del semental, un varón fabulosamente dotado con una capacidad eréctil inquebrantable. En acuerdo con esta prescripción o mandato, todo aquel que se precie debería ser capaz de alcanzar la erección en cualquier lugar y circunstancia. Este modelo, lejos de colaborar como estímulo, solo ha servido para ocasionar complejos y frustraciones a sus seguidores.

Son frecuentes las disfunciones derivadas del deseo de alcanzar marcas ajenas a su propia naturaleza. Una cierta concepción sugiere como paradigma de varón potente aquel que, además de poseer un miembro enorme, es capaz de mantenerlo rígido muchas horas y llegar a tantos orgasmos como su pareja o su deseo lo demanden. Esta versión magnificada y totalmente distorsionada de la sexualidad masculina va acompañada con la idea de que, además, debe desplegarla todos los días, fuera y dentro del matrimonio y que, con solo proponérselo por un simple voluntarismo, bastaría para lograr una erección inmediata y plena. Es una sexualidad que no conoce fallas ni disminuciones, bajo ningún atenuante. El fantasma de lo opuesto, la impotencia, planea de manera ominosa sobre casi todos los varones, sean jóvenes o maduros, homo o heterosexuales. Este es otro mito: si no logra la respuesta eréctil se vería acosado por el miedo a la homosexualidad, como si ser gay fuera sinónimo de impotente.

Para desarticular esta teoría, basta analizar cualquiera de sus enunciados: aquel que sostiene que la erección no necesita ningún estímulo previo y que, siempre que se plantee la posibilidad de mantener una relación sexual, el pene respondería a voluntad. Desde este punto de vista erróneo, un tanto cartesiano, la secuencia sería: tengo la erección, luego hago el amor. Su contraparte negativa afirma que: sin erección no puedo comenzar a hacer el amor, con lo cual se va perdiendo toda posibilidad de contacto afectivo y erótico. En realidad la ecuación sería: primero hago el amor, me excito y la excito, por eso es que logro la erección.



La realidad para cada varón parte de su individualidad. No hay un rendimiento estándar para todo el mundo. Lo primero que debería preguntarse un individuo es cómo sería su respuesta personal frente a determinada situación erótica. Si vive obsesionado por seguir un modelo de fábula terminaría dándole más importancia a aquello que lo acerca a ese ideal que a sus verdaderas posibilidades. Estos planteos aparecen con mucha frecuencia en la clínica. Un ejemplo es el de un adulto que podría sentirse satisfecho con una o dos relaciones sexuales por semana, pero se exige alcanzar tres o más, siguiendo un patrón ajeno a él mismo. Otro caso común es el que no acepta el transcurso de los años y pasada la barrera de los 40 pretende una respuesta sexual idéntica a la que tenía diez o veinte años atrás; es el que piensa: "no sé lo que me pasa, ya no soy el de antes, ahora necesito que mi mujer me estimule para erectar", dicho de una manera dramática y no como un aspecto hasta si se quiere favorable (un paciente se lamentaba: "no puede ser que mi señora me tenga que manosear"). Es interesante que en las consultas se observa con alarmante frecuencia que los pacientes mayores de 50 suelen decir que no los estimulan -ni lo hacen ellos- con contacto directo en los genitales, y recuerdan con nostalgia que antes no necesitaban de ser tocados. En esto la fisiología no se deja mandar: los varones -con el paso de los años- van a necesitar mayor estímulo en la zona genital, durante más tiempo y de manera más vigorosa. En pocas palabras: es una impotencia por falta de estímulos.



Es aquí donde hacen su aparición las cremas mágicas que indican: frótese en cantidad suficiente durante 15 minutos, hasta que desaparezca la crema... y ¡déjela actuar! Muchos me preguntan qué componentes tienen estas cremas inertes sin pensar que son productos de venta libre sin sustancias vasoactivas. Amén del efecto placebo es obvio que actúan como un permiso encubierto para que el individuo -y su compañera- acepten lo inaceptable, para ellos al menos: que les tengan que tocar en el miembro. Pero para eso se podrían usar una crema no vaselinada, como el Kemial, con el mero fin de aumentar el estímulo. Se han intentado usar preparados magistrales con base en papaverina o prostaglandina (que son sustancias que actúan como vasodilatadoras de los cuerpos cavernosos con suerte diversa). Está claro que son más efectivas cuando se usan por vía inyectable o, en el caso de la prostaglandina E1, por vía intrauretral en forma de gel.



Algunos cuarentones llegan desesperados porque fallaron con una amante pero aclaran que con la esposa no tienen ningún problema; no obstante ello siguen poniéndose a prueba, quieren pasar el examen, pero van tan cargados por la exigencia que sólo consiguen fracasar una y otra vez. No es lo mismo ir a un encuentro sexual porque están excitados y apasionados que ir para ver qué pasa.

Al pasar el umbral de los 40 muchos hombres lo sienten como un condicionante psicológico negativo que, sumado a los cambios físicos, suele ser disparador de conflictos. Por atravesar esta década se sienten verdaderos fracasados y comienzan una etapa de balance donde el resultado lo perciben netamente desfavorable, aunque hayan tenido éxito en sus vidas: les pesan las cosas que no consiguieron, las oportunidades que creen haber perdido, la fortuna que no lograron ni lograrían. Comienzan a conectarse con la idea de su propia muerte -la castración por excelencia- siendo conscientes, por primera vez, de su finitud, lo que se agrava si han muerto sus progenitores; un paciente, luego de morir su padre, me decía: "hasta la muerte de mi viejo jamás había pensado que yo también me iba a morir, sí... sabía que yo era mortal, pero desde lo teórico; ahora lo siento encarnadamente, tengo la certeza de que eso me va a ocurrir, y me da miedo". Todo esto lleva al varón a una crisis -la llamada de la mediana edad de la vida- donde la libido puede verse afectada sintiéndose amenazado por el temor de fracasar sexualmente.

Después de los 50 el porcentaje de fracasos, considerados estos como la imposibilidad o dificultad de lograr un coito satisfactorio, es sensiblemente mayor. Lo que ocurre es que en esa etapa la erección tarda más en conseguirse, son muchas las veces donde no se consigue o necesita más estímulo directo para alcanzarla. Una vez que eyaculó requiere de períodos de tiempo más prolongados para volver a erectar. El individuo que acepta estas limitaciones buscaría disfrutar más de los juegos preliminares, así como de otras variantes sexuales. Mientras que habría otros que comenzarían a hacerse planteos existenciales: ¿no entiendo cómo vino a pasarme esto justo a mí?; ¿qué me pasaría que ya no funciono como antes?", son las preguntas habituales. Pero una adecuada orientación permitiría aceptar el paso del tiempo y comprender que crisis existenciales y emocionales, exigencias elevadas del desempeño masculino, depresiones y pérdidas, tanto como la diabetes, la secuela de muchos años de tabaquismo, el alcoholismo, el colesterol, los problemas arteriales, la hipertensión, ciertos medicamentos, por citar sólo algunos ejemplos, explican la aparición de determinadas dificultades erectivas.



El umbral de rendimiento entre los varones es muy variable, mientras algunos alcanzan uno o dos orgasmos por encuentro, otros pueden superar esa cantidad. Otra vez la respuesta pasa por la singularidad. ¿Por qué alguien es Gardel y otro es un pobre cantor de provincias, por qué hubo un Mozart, un Leonardo y otros no pasan de pintar paredes o componer canciones de calesita? ¿Por qué algunos logran lo que sus pares no pueden? Obviamente que se debe a un entrecruzamiento de múltiples causas y con la sexualidad de cada ser ocurre lo mismo: tal vez factores genéticos, hormonales, vasculares, neurológicos y emocionales, que en cada caso se combinan de manera única e irrepetible.

Lo mismo vale para lo psicológico: dos individuos reaccionan de diferente manera frente a una misma situación, debido a la conformación de su aparato psíquico, a su medio social, a la familia y la época en que les tocó vivir. Hay individuos a quienes nada los afecta, otros son muy sensibles y vulnerables, y un comentario hecho por sus parejas los derrumban. Esto sin entrar en el terreno de la psicopatología donde podemos encontrarnos con individuos fóbicos, que rehuyen el acto sexual porque temen la penetración, la vagina los intimida o los asusta el compromiso.

No hay dudas de que una mujer, ya sea por su atractivo, su belleza, su tacto, sensibilidad, capacidad de amar o grado de entrega, puede modificar la respuesta sexual del varón. Recuerdo aquella frase de García Márquez cuando decía que "todo hombre es impotente hasta que venga una mujer y le demuestre lo contrario". A quien no pueda lograr una erección o se sienta inseguro, no le resultará lo mismo recibir un estímulo que una burla o una desaprobación. Imaginemos que un varón en ese trance escucha frases como: "¿pero qué clase de hombre sos vos? o si no logras penetrarme lo nuestro se termina". Frente a una disfunción, momentánea o crónica, está la mujer que se ofrece para acompañarlo a un especialista y está quien lo condena diciéndole: "andá que te curen y después volvé".

Cuando los varones pasan los 40 suelen tener cambios marcados en la capacidad erectiva. Algunos se van adaptando, y otros no los aceptan y luchan contra lo irrebatible e incontrastable. En estos últimos, el temor a fracasar es un caldo de cultivo para un desenlace frustrante. Asimilan los cambios en otras tareas físicas pero en esta no los pueden tolerar. Así, como lo he remarcado en otras oportunidades, el temor al fracaso engendra un nuevo fracaso. Vamos a detenernos en el llamado temor al fracaso: el miedo a que este ocurra también podría verse como la anticipación del mismo. El varón teme no obtener una buena erección y es esa misma ansiedad (quizás basada en que alguna vez le ocurrió) la que dificulta aún más el éxito del intento, su estado de nerviosismo puede desembocar en una aparente impotencia o en una eyaculación rápida.



El miedo al fracaso puede manifestarse no solamente como temor a la mujer desde el punto de vista corporal, sino como una manera de eludir compromisos afectivos. Algún tipo de disfunción a la hora del coito es una manera de cortar una relación y de esa manera evitar responsabilidades. Hay varones que también temen a las mujeres con mucha iniciativa, que son maduras y por ende abiertas a una propuesta interesante o inteligente por parte del compañero; éste piensa que no podría satisfacerla y eso lo acobarda. Si alguien vive obsesionado por el temor a fracasar, a no rendir frente a una mujer, se convierte en un ser evasivo, que no incita a su pareja a hacer el amor y, cuando ella lo hace, siempre está cansado o lo posterga para más adelante.

Un encuentro donde no se logre la erección o tenga un descontrol orgásmico puede ser totalmente circunstancial pero en algunos individuos genera el pánico a que sea definitivo y permanente y eso perpetúa el síntoma. Esto puede producirse porque los múltiples factores intervinientes pueden verse afectados durante el encuentro sexual. En los casos de temores exacerbados las causas están relacionadas con el aspecto psíquico. Por ejemplo: debut sexual, una nueva compañera, sentimiento de que con esa mujer tendría que hacer un buen papel, que la mujer sea vivida como muy avanzadora (hecho observable en varones machistas anclados en conceptos arcaicos), hacerlo en un auto o en una habitación en la que se teme que alguien pueda entrar, exigencias de la pareja, miedo al embarazo o al Sida. Todo esto da lugar a lo que llamaríamos una profecía autocumplidora: tengo miedo de que me pase, luego: seguro que me va a pasar y, finalmente, yo sabía que me iba a pasar.

En la experiencia clínica se ve que son los varones inseguros, altamente competitivos, obsesivos, exigentes y perfeccionistas, los que toleran menos un fracaso sexual transitorio, transformándolo en algo más grave y cronificado. Si no se los tranquiliza van al encuentro de una mujer con la pregunta permanente: " ¿esta vez lo lograré o volveré a fracasar?", y así configura, justamente, un nuevo fracaso. Como consecuencia del temor a fracasar es común que los hombres comiencen a esquivar el encuentro amoroso valiéndose de excusas diversas. A otros los asaltan dudas acerca de su hombría y se plantean si no les habría emergido un homoerotismo latente. También están los que comienzan a recelar algún problema grave de salud. La cuestión es que de un fallo ocasional, magnificándolo, todo se convierte en un drama.

Existen individuos que temen al fracaso sin haberlo experimentado previamente y esto es posible en los casos de personas fóbicas u obsesivas, y que no poseen buena información o, por el contrario, están abrumados por las idealizaciones: una expectativa desmesurada o un arquetipo sexual de gran exigencia pueden llevar al fracaso, porque es tan alta la meta que se trazan que nunca la pueden alcanzar.



Una de las obsesiones inhibitorias es la del pene corto y esto es visto por muchos varones como un fracaso en sí mismo. Y si el individuo centra todas sus expectativas en el tamaño de sus genitales se volvería un revés insalvable, porque en este sentido la anatomía marca pautas irreversibles, salvo que alguien apele a una plástica correctora, lo que a mí me parece algo de dudoso efecto. Es bueno que estas personas tengan en cuenta que el tamaño no guarda correlato con el rendimiento sexual. No es por tener un pene pequeño que se fracasa, como tampoco tenerlo muy desarrollado es sinónimo de ser un amante incomparable. En ciertas situaciones esto es utilizado para disfrazar miedos e inseguridades que nada tienen que ver con las medidas anatómicas, es el que dice: "no puedo ir con una mujer porque lo tengo chico", pero en el fondo le sirve como excusa, como beneficio secundario.



Un individuo en la mediana edad de la vida no debe pasar por alto los juegos preliminares y las variantes no coitales, entendiendo que en el acto sexual podría perder y recuperar la erección varias veces. Sólo su fijación al modelo adolescente le haría suponer que mantendría su potencia sexual invariable desde la excitación inicial hasta el orgasmo. No hay motivo para abandonar los juegos o las variantes imaginativas; por el contrario, es una buena oportunidad para enriquecer el bagaje erótico. No habría que ver el declinar de la potencia como algo apocalíptico, como el no va más. En esta etapa, la vida sexual no es peor sino distinta. Y si en cantidad puede verse menguada, crece en calidad, porque aumentan los permisos, la innovación, la creatividad, la búsqueda de variables, el darse tiempo y esto redunda en un mayor placer. Muchos varones reconocen con sinceridad que recién vivieron una sexualidad satisfactoria en su madurez y que las mujeres los ayudaron a encontrar nuevos senderos. Para aquellos que no toleran las vicisitudes de la vida ni los cambios en la respuesta erectiva, les quedan pocos caminos: si no aceptan las psicoterapias sexológicas breves puede ser usado el Viagra (sildenafil) que tiene un poderoso efecto tanto en impotencias psicológicas como orgánicas. Si no respondieran podrían optar por las prótesis, las bombas de vacío o las inyecciones de drogas vasoactivas que, de todos modos, también pueden ser un camino válido antes que la frustración constante de ellos mismos y de sus parejas. En realidad el Viagra termina siendo, máxime si se usa en el marco de las terapias sexuales breves, el remedio más eficaz.



Si bien no podemos hablar tajantemente de causas orgánicas o psicológicas como separadas ya que creemos que aún la patología más orgánica tienen su correlato emocional, podríamos enumerar de una manera esquemática, aclarando que varias de estas causas pueden asociarse con:

Causas orgánicas:

  • Diabetes.
  • Vasculopatías periféricas.
  • Dislipemias (colesterol alto).
  • Tabaquismo.
  • Alcoholismo.
  • Drogadicción.
  • Enfermedad de la Peyroné (son placas de fibrosis en el pene, con la aparición de incurvación marcada, disminución de la respuesta erectiva y, a veces, dolor).
  • Insuficiencia, fuga o escape venoso.
  • Problemas hormonales (no tan frecuentes como se supone).
  • Medicamentosas (muy frecuentes).
  • Problemas neurológicos.
  • Traumatismo pelviano.
  • Traumatismo quirúrgico (esp. en operaciones de cáncer colónico y prostático).
  • Fimosis y parafimosis (que actúan como un verdadero squeeze -apretán- que no permite una erección plena).

Causas psicológicas o situacionales:

  • Cuadros depresivos.
  • Temor al fracaso.
  • Crisis ansiosa.
  • Ansiedad por el rendimiento.
  • Conflictos de pareja
  • Exigencias ante el acto.
  • Analfabetismo sexual.
  • Inadecuación a una nueva etapa vital.
  • Duelos por fallecimientos de seres queridos.
  • Crisis vitales: nacimientos, jubilación, separaciones y divorcios.
  • Conflictos psicológicos postquirúrgicos (donde no hubo lesión en zona genital).
  • Anticipación del fracaso.
  • Temor al compromiso.
  • Ausencia de método anticonceptivo confiable (es común escuchar a varones diciendo que si tienen que usar profiláctico pierden la erección).
  • Miedo al Sida.



Hay que consignar que puede haber indicios para descartar problemas vasculares o neurológicos y son básicamente estos:

  1. Si tiene erecciones matinales, es decir si al despertar se encuentra en estado de rigidez, que no sería necesariamente de aparición diaria.
  2. Cuando detecta que en las horas de sueño se nota erecto, una o varias veces a la noche. Esto -al igual que las erecciones matinales- se debe a los períodos REM del dormir y no a que se calientan los riñones o porque tenía ganas de orinar.
  3. Si se masturba y hay buenas erecciones.
  4. Si con una mujer puede hacerlo plenamente y con otra no.
  5. Si en los juegos previos hay erecciones duraderas que se pierden al intentar penetrar.

En cambio, si no tiene erecciones al despertar, nunca y en ninguna ocasión, ni en las horas del sueño; si ha notado una disminución lenta, paulatina y permanente de la rigidez, a pesar de tener una buena relación con su pareja y de ser ella una persona activa y que lo estimula genitalmente, de manera oral o manual; si no llega a la erección ni con masturbación ni cuando cambia de pareja; si tiene trastornos circulatorios en otras partes del cuerpo que nos haga pensar en un déficit vascular como ser que al caminar unas cuadras siente dolor en las pantorrillas o en el pecho, puede hacernos suponer que hay un cierto daño en las arterias del pene; si hay antecedentes de várices y hemorroides que nos hagan pensar en trastornos venosos; si es diabético desde hace tiempo y le cuesta controlarse y no hace dieta, o cree que no lo es pero orina en demasía, tiene mucha sed y apetito; si es un gran fumador o toma medicamentos para la presión o las coronarias, o psicofármacos; si ha aparecido una incurvación marcada del pene con placas de dureza a la simple palpación, son algunos de los indicios de organicidad; si tiene retención urinaria, si tiene pérdidas sanguíneas o ardor al orinar. Hay métodos para detectar de manera específica estas patologías: análisis generales, metabólicos y hormonales, Doppler de arterias peneanas, Monitoreo de las erecciones nocturnas o RigiScan, Test con drogas intracavernosas (vasoactivas), estudios neurofisiológicos, ecografía peneana y estudios prostáticos específicos. No está de más aclarar que no siempre se realizan todos estos estudios sino que se indican según el caso particular.



Es frecuente escuchar a mucha gente decir: "lo que pasa es que no cortó el cordón, es un edípico", al referirse a un varón dependiente de su madre. Para la teoría psicoanalítica el complejo de Edipo y los conflictos neuróticos pueden llegar a estar relacionados con individuos que inconscientemente alimentan la fantasía de que, al mantener relaciones sexuales con cualquier mujer, lo estarían haciendo con su madre. Se afirma que los conflictos edípicos van acompañados tanto de sentimientos incestuosos como de culpa. Cuando no son resueltos satisfactoriamente, se evocan cada vez que se intentan relaciones sexuales y la erección es imposible o dificultosa. La impotencia actuaría entonces como una defensa contra la ansiedad que surge de un reavivamiento de sentimientos edípicos (estar haciendo el amor con la madre). Son esos personajes de los cuales decía Freud que cuando aman no pueden desear y cuando desean no pueden amar. No podemos dejar de mencionar que hay corrientes que desestiman esta teoría y pueden resolver estos conflictos sexuales sin mediar un largo tratamiento psicoanalítico.



Esto es así ciertamente. El miedo no siempre es confesado por quienes lo sienten, aunque a veces el poder verbalizarlo permite exorcizar los fantasmas. Todo varón puede tener, aunque sea excepcionalmente, problemas en la erección o en el deseo. Nosotros hablamos de una verdadera disfunción erectiva cuando las fallas superan un 25 % del total de los intentos. De todas maneras entendemos que los cuadros de impotencia constituyen una de las situaciones más dolorosas que afectan a los hombres. Para la gran mayoría la erección es sinónimo de capacidad para practicar o disfrutar el acto sexual. Por eso la pérdida transitoria o repetida de la rigidez es considerada como señal de declinación y un estigma para la virilidad.

En códigos no escritos de la cultura machista se establece que son los varones los que deben iniciar sexualmente a las mujeres, despertar en ellas el deseo y hacerlas maduras y enseñarles a gozar. Por supuesto estos mandamientos también establecen que no se puede fallar: hacerlo representa una pérdida de hombría. Tantas presiones juegan de manera negativa en el individuo y, cuando no puede cumplir con todas esas demandas aparecen sentimientos de culpa que hace que se sienta inservible. Los pacientes lo describen bien cuando dicen: "cada vez que funciono mal me siento un inútil".

Las reacciones corporales antes mencionadas tienen que ver con las sensaciones de miedo y de fracaso que los invaden. Por suerte con la ayuda de terapias y medicaciones específicas estos cuadros hoy tienen solución.



No hay mejor manera de no lograr la erección que en empecinarse en querer tenerla. Por ello, cuando alguien se obstina en el momento donde siente que está tenso y supone que no va a funcionar, es mejor:

  • No insistir. Cuando hay una vivencia de miedo, tensión o ansiedad (con sensación de nerviosismo, manos sudorosas, frialdad) se produce un tono adrenérgico ya que el organismo segrega adrenalina; justamente esta substancia es la que produce la pérdida de la erección por la contracción vascular que genera; entonces mientras persista ese estado: no insistir.
  • Es preferible realizar alguna técnica de relajación, darse un baño, hacerse masajes, leer un poema o ver una película erótica.
  • En esos momentos siempre es mejor interrumpir, no hay que aliarse con el síntoma.
  • Puede ser un eficaz recurso distraerse con una fantasía o recorrer con la mirada el cuerpo de la compañera antes que observar "al enano que se niega a funcionar" (palabras escuchadas en mi consultorio).
  • Recordar aquel axioma, repetido por algunos pacientes, que dice: "más la busco, menos la logro y cuando menos la espero, aparece". Lo que nos recuerda aquella frase de Picasso cuando decía: "yo no busco, encuentro".
  • El miedo al fracaso engendra el fracaso, enfrentar los miedos de una manera racional y sensata nos indica el camino de la solución, contra el oscurantismo, los mitos machistas y las sobreexigencias desmesuradas de los varones.



Creo que la que nunca hay que olvidar es la anamnesis detallada y pormenorizada. Tomándose todo el tiempo posible: no nos olvidemos que es una consulta cargada de vergüenza, pudor, autoestima baja, donde debería exponer su intimidad; no es una consulta para ver que anteojos debe usar o que se debe aplicar para la caída del cabello. Eso serviría para conseguir una alianza de trabajo creando un clima de calidez y confianza. Si se va a hacer una entrevista a las apuradas y medicar para sacarse de encima al paciente mejor derivar.

Los otros elementos complementarios son:

  • Entrevista con la pareja si la hubiera (esto es sumamente importante tanto para la evaluación diagnóstica como para la perspectiva terapéutica).
  • Pruebas de laboratorio (rutina y/o perfil hormonal: testosterona, prolactina, LH y FSH, eventualmente pruebas tiroideas).
  • Flujo y tensiometría de arterias peneanas por Doppler (de preferencia con el uso de drogas vasoactivas).
  • Monitoreo de la tumescencia peneana nocturna o Rigiscan.
  • Test con drogas vasoactivas o intracavernosas (papaverina, papaverina con fentolamina, alprostadil -PGE1-).
  • Cavernosometría dinámica y cavernosografía
  • Estudios neurofisiológicos (EMG del músculo cavernoso, test de latencia del reflejo bulbocavernoso, potenciales evocados, umbral sensitivo del glande).



Actualmente son muchas las medicaciones que se utilizan -con éxito diverso- en el campo sexológico, aunque su número queda empalidado frente al de las drogas milagrosas, artefactos exóticos y demás yerbas -dicho esto en un sentido literal- que se publicitan en los medios, sin ningún aval científico. Si uno se guiara por el aluvión de anuncios y sus ponderaciones acerca de la efectividad de su uso en disfunciones como la impotencia, parecería que los problemas del varón han llegado a su fin. Si bien, no se puede negar que hoy contamos con la posibilidad de actuar en los distintos niveles que intervienen en la erección (cerebro, hipotálamo, glándulas, arterias, venas, músculos del cuerpo cavernoso, nervios) lo que no existe es una droga mágica que sirva en todos los casos y en todas las situaciones y que, además, está alejada del contexto de la consulta médica y de las terapias sexuales.

Otras cosas que se leen por allí son los anuncios de cremas y pomadas milagrosas, la hematooclusión y, por supuesto, los aparatos que aumentan el tamaño, el Erectojet, el Biopotenzor y el magnetizador a pilas promocionado con la frase "para el bolsillo del caballero y la cartera de la dama". Más allá de estos engaños publicitarios, resulta preocupante que muchos profesionales, no siempre especializados, receten específicos de dudosa efectividad o les den a los pacientes supuestos medicamentos sin rótulo ni explicación alguna.

Recuerdo que vino a verme un varían aquejado de una disfunción eréctil y menciona que había visitado a un sexólogo del diario, quien luego de practicarle diversos y extravagantes estudios, le indica "aplíquese estas ampollas que vienen de Alemania, preparadas para usted de acuerdo con los estudios que acabamos de hacerle". Una cantidad de autodenominados sexólogos, produjeron daños al indicar prácticas reñidas con la medicina y la ética.

En un breve catálogo de estas estafas mencionaría algunas:

  • Vacunas contra el virus de la impotencia aplicadas en la ingle.
  • Sondas en la uretra.
  • Tactos rectales y masajes prostáticos.
  • Placas vibratorias en el pubis. Un paciente contaba que, cuando se las colocaban, le pidieron que introdujera su pene en un gabinete tipo computadora (allí pensé: "me parece que me están tomando por tonto").
  • Electrodos conectados en el pene y a "un aparato que emitía luces" (esto es algo referido textualmente por otro paciente).
  • Inyecciones "especiales", comprimidos y pomadas "milagrosas".
  • Calzas caliáricas para las piernas.
  • Aparatos electrónicos y a pilas "para llevar en el bolsillo donde las ondas emitidas provocan la erección".
  • Prótesis externas (que no son más que falos de goma o plástico).
  • Prótesis internas para eyaculadores precoces.
  • Bombas de succión y tensores "que agrandan el miembro".
  • "Picaduras de abejas en el pubis" (declararación textual de un paciente).

Respecto a las llamadas bombas de vacío diría que, a través de un mecanismo de succión y vacío, logran una erección que se puede mantener media hora. Es otro recurso a emplear en pacientes con disfunciones erectivas; pero decirles que eso sirve para agrandar el miembro es una falta de respeto más cercana al delito que a un criterio médico.



Sin lugar a dudas los medicamentos ocupan un lugar importante, pero como las etiologías -causas de las enfermedades- son variadas y complejas, y los métodos terapéuticos también, ningún profesional aislado, de ninguna disciplina, puede ofrecer garantías exclusivas de mejoras y curas de sus pacientes sin tener en cuenta el resto. El monopolio de la verdad terapéutica, ya sea psicológica o urológica, clínica o quirúrgica, es simplemente una mentira o un vil negocio.

Para evaluar la efectividad de un medicamento habría que considerar:

  • Eficacia y seguridad a largo plazo.
  • Aceptabilidad por parte del paciente y su pareja.
  • Baja aparición de efectos secundarios.
  • Obtención de satisfacción completa.
  • Conocer los valores proniasticos.
  • Accesibilidad económica para los pacientes.
  • Pruebas comparadas con placebo en investigaciones prolongadas.

A continuación enumeraremos algunos de los medicamentos que en este momento están siendo utilizados, tanto en nuestro país como en el exterior, para el tratamiento de las impotencias:

Clorhidrato de yohimbina: es un alcaloide indélico hallado en la corteza de árboles de la familia Rubaceae (Pausinystalia yohimbe) y en la Rauwolfia Serpentina. Es antagonista de los receptores presinópticos alfa2 adrenágicos; por el bloqueo de esos receptores a nivel central aumenta la liberación de noradrenalina y el "disparo" (firing rate) de las células en los núcleos noradrenérgicos del cerebro. Otros suponen además una acción en los receptores alfa adrenérgicos en los tejidos de los cuerpos cavernosos. La actividad eréctil del varón se conecta con la actividad colinérgica y con el bloqueo alfa2 adrenérgico lo que teóricamente resulta en un incremento del ingreso sanguíneo en el pene, de la disminución del retorno venoso, o de ambos mecanismos. Es usado como tratamiento coadyuvante en las impotencias orgánicas, psicogénicas o inducidas por otras sustancias (antidepresivos, sedantes). También en varones con disminución del deseo. Con mayor utilidad en las disfunciones psicógenas y en algunas diabéticas. Su efecto en la sexualidad humana está relacionado con su acción a nivel del sistema nervioso autónomo periférico aunque es posible una acción central (cerebral) asociada. En realidad se viene empleando desde la década del 60 pero, luego de un período de silencio, es reflotado de una manera intensa. El índice de mejoras no es demasiado alto (entre 15 y 30 % cuando se la suministra en forma aislada) y sería más efectivo en la disfunción erectiva que en la disminución de la libido. Puede dar temblores, cefaleas, irritabilidad, aumento de la actividad psicomotora y de la presión arterial por lo que NO debe usarse en hipertensos o en aquellos que tengan antecedentes de ataques de pánico. Algo que se debería saber es que el tiempo para que haga efecto es, por lo menos, de una semana.



Hormonas: específicamente la testosterona, que es efectiva en cuanto a aumentar la libido y la respuesta erectiva en aquellos cuyos niveles en sangre son bajos. A veces puede usarse como impulsora del deseo en el curso de un tratamiento sexológico. Hay riesgos de agravamiento de enfermedades de la próstata, de incremento de la presión arterial y disminución en la producción espermática. Muchos profesionales recurren a los andrógenos en forma apresurada y cuando se trata de varones mayores de 40, las consecuencias pueden ser poco gratas. Aquellos que se vean obligados a inyectarse hormonas deberían hacerse un examen urológico cada 6 meses. Hablando en manera llana: si un individuo tiene un cáncer incipiente y se le indica testosterona es como querer apagar el fuego arrojándole nafta. Por otro lado hemos visto muchas veces que al inyectarla puede aumentar el deseo pero sin mejorar la respuesta erectiva. Un paciente era gráfico al decir: esas inyecciones me excitaban pero yo me ponía peor cuando veía que no podía rendir. En algunos casos se puede dar gonadotrofinas coriínicas, por pulsos, cuando observamos una LH baja. El uso de la DHEA (dehidroepiandrosterona) merece un mayor estudio a largo plazo pero puede ser una alternativa posible para aumentar la respuesta erectiva y el deseo sexual (esto último en ambos sexos).



Trazodone: es un antidepresivo que produce una cierta mejora tanto en las erecciones provocadas como en las espontáneas y las nocturnas. Hay quien ha descripto casos de priapismo -erección dolorosa y prolongada- por su uso con dosis altas, pero son aislados, y en ese caso existen antídotos. Otros propugnan su empleo como coadyuvante en las impotencias diabéticas. Hemos visto buenos resultados con la combinación de trazodone y yohimbina. En todo caso es un antidepresivo que, a diferencia de otros, no produce impotencia. Otros antidepresivos como el bupropión y la mirtazapina no traen disfunciones sexuales. Deben ser manejados estrictamente por un médico que conozca de psicofármacos.

Ginseng y Gingko biloba: estas dos substancias se dan como tónicas y reconstituyentes. En el caso del Gingko biloba, extraído de un árbol considerado sagrado en China, se le agrega un cierto efecto vasodilatador en la zona genital debido a la inhibición del factor de agregación plaquetaria, cambios en los receptores de la serotonina y aumento en los niveles de prostaglandinas por lo cual se la ha usado para contrarrestar los efectos disfuncionales de los antidepresivos. El ginseng coreano por su contenido en ginsenásidos actúa como estimulante y tónico, intervendría en el paso de la L-arginina a óxido nítrico, que es una de las primeras etapas de la respuesta erectiva.

Vitamina E (tocoferol): se utiliza como antioxidante y en las impotencias producidas por la enfermedad de Peyronié para detener los procesos fibrosos. Además (al igual que el zinc) se le atribuye una acción benéfica de la próstata y de la producción espermética y retardadora de los procesos degenerativos.

La melatonina: es una neurohormona que produce la epofisis y, además de los efectos benéficos para ciertos trastornos del sueño, se le atribuyen propiedades favorables para un buen funcionamiento prostático y genital, pero es algo que precisa mayor investigación y documentación; aunque es bien sabido que dormir bien tiene un efecto reparador de todos los órganos y tejidos. Además es un antioxidante natural aumentando así las defensas inmunológicas.

Damiana (turnera afrodisíaca): es una hierba popular en USA, México y Brasil, con propiedades afrodisíacas. Para mayor información lea aquí.

L-Arginina: es un aminoácido fundamental para el mecanismo de la erección. Para mayor información lea aquí.

Sulbutiamina en la astenia sexual

Sustancias como el cuerno molido de rinoceronte y la cornamenta de ciervo, la cola del mono y genitales de animales diversos usadas en Africa y Asia (hecho que he podido constatar en mi visita a China) por presuntos efectos estimulantes, al igual que la carne de salamandra (una especie de lagartija), sólo dan beneficios por el poder de la sugestión en una cultura particular.

Se propugnan ciertas hierbas como afrodisíacas: congorosa, suma, guaraná, cola de quirquincho, zarzaparrilla, ajedrea. En Brasil está muy de moda el uso del guaraná en diversas formas (comprimidos, bebidas, polvo) como estimulante sexual y general. Pero no se puede basar ningún tratamiento sobre el uso aislado de estas hierbas medicinales, a las que no se les quita méritos.



Las drogas vasoactivas intracavernosas: es la llamada prótesis química. Actualmente, luego de la fulgurante aparición del Viagra, no son las que más se indican y se aplican -esto primero lo hace un profesional pero luego el paciente se puede autoinyectar- en los cuerpos cavernosos del pene. Se utilizan agujas muy pequeñas, de insulina, por lo que resultan prácticamente indoloras. Las más usadas son: papaverina, fentolamina y el alprostadil (es la prostaglandina E1 semisintética). Esta última es la que mejor índice de seguridad tiene y la que menor porcentaje de priapismo produce (alrededor del 1 %). Tiene la ventaja de ser una sustancia que está presente fisiológicamente en los cuerpos cavernosos y su metabolismo es intrapeneano; por este motivo su efecto sistémico es ínfimo ya que pasa a la circulación general sólo el 5 % con la consecuente carencia de efectos secundarios a distancia y sin daño hepático. Dado que su vida media es corta, en el período posterior a su aplicación el Alprostadil se metaboliza rápidamente casi en un 90 % de lo inyectado, lo que disminuye la aparición de fibrosis cavernosa, hecho común a otras drogas vasoactivas. Su empleo debe estar precedido de estudios y exámenes previos. Pueden producir una erección de 1 a 2 horas, aunque hay casos donde hemos observado un efecto posterior de mejora en la erección. Todavía no está muy establecido si esta acción residual se debe a un hecho psicológico luego de que el paciente vio su pene erecto nuevamente, a veces después de mucho tiempo, o por una mejora de la irrigación sanguínea. Uno de los riesgos con las drogas intracavernosas es la aparición de fibrosis y de priapismo (erección prologada más de 4 horas, a veces con dolor) y en ese caso debe intervenir un especialista.



Quisiera hacer algunas aclaraciones respecto a las drogas intracavernosas -como lo es el Alprostadil- ya que estos años hubo gran profusión de artículos y notas en los medios. Así, hemos visto aparecer también algunas fantasías y mitos en cuanto a su uso un tanto complicadas, a saber:

  • Que se aplican como una vacuna o en la nalga.
  • Que las da el enfermero o el farmacéutico de la esquina.
  • Que no necesita ser indicada por un médico, ni titulada su dosis.
  • Que se puede usar cuantas veces se lo desee.
  • Que si con una dosis anduvo bien con el doble andaría mejor.
  • Que son mejores que el Viagra.

Sabemos que es un medicamento que inyectado en los cuerpos cavernosos puede producir (cuando da respuesta positiva) una erección que puede durar entre hora y hora y media siendo una droga eficaz como prótesis química. Como toda droga activa el alprostadil debe ser probado en cada paciente titulando de acuerdo a la respuesta, sino se corre el riesgo de un probable priapismo (erección prolongada y dolorosa que puede traer necrosis del pene). Si el paciente está informado y entrenado puede entrar en plan de autoinyección y, obviamente, debería inyectarse -no más de dos veces por semana- antes de realizar el coito. Hay que controlar la aparición de fibrosis, infecciones o curvaturas por su uso prolongado, incluso malestar en la pareja cuando no ha sido consensuado con ella. Por lo tanto su empleo sin recaudos, con descuidada frivolidad, hace perder a esta excelente droga su gran margen de seguridad y eficacia. De todas maneras, actualmente, la droga de elección en todo inicio de tratamiento es la medicación oral (citrato de sildenafil).



Sí, son los supositorios (gel de prostaglandina) intrauretrales recientemente aprobados por Salud Pública: es poca la experiencia que se tiene con su uso en nuestro país aunque las cifras de respuesta positiva son menores que con las inyecciones intracavernosas. Requiere una técnica diferente y una dosificación mayor: si para la vía intracavernosa estamos usando entre 5 y 20 microgramos para la intrauretral es entre 250 y 1000 microgramos.

Se pueden usar en forma combinada con la medicación oral (Viagra), aumentando así el efecto.

Como vemos en esta pequeña muestra hay diversas medicaciones que pueden ayudar, aliviar o mejorar los síntomas deficitarios de un paciente con impotencia. De allí a considerarlas afrodisíacas, en el sentido de que el individuo las toma y siente una pasión irrefrenable, hay un trecho considerable. En cuanto a las prótesis internas diría que hay de varios tipos (maleables e inflables) y siendo de resorte del cirujano exceden los alcances de este trabajo: solo diría que en ciertos y selectos casos pueden ser la única solución.



Una palabra merecerían las pomadas o cremas "íntimas": no se ha podido lograr un vasodilatador tópico de las arterias peneanas y las promocionadas como que producen la erección y/o la elongación peneana no son farmacológicamente activas. Hemos intentado usar la papaverina o la PGE1 en cremas; hay quien ha propugnado el minoxidil en uso tópico en el glande, todo sin mayor éxito; sí puede usarse alguna crema para favorecer la penetración cuando la erección es parcial o cuando -en mujeres menopáusicas sobre todo- hay poca lubricación vaginal. Este es un aspecto importante porque muchas mujeres se quejan de dolor y dificultad en la penetración cuando no están lubricadas: aquí una mayor estimulación por más tiempo y el uso de una crema que no altere el PH ni abra los poros del profiláctico es de buen proceder.

No me cansaré de repetir que siendo la sexualidad humana algo tan complejo y multifacético, donde intervienen tantas variables, nunca un solo recurso dará cuenta de todos los aspectos. Cuando se emplea un abordaje que utilice una multiplicidad de recursos (médicos, psicológicos y psicoterapéuticos además de una correcta información específica), los medicamentos pueden ayudar a restablecer la función sexual, el deseo y el placer en los seres humanos. Y no digo sólo le erección: eso es lo que diferencia a un sexólogo, que aborda al paciente y a su pareja de manera integral, del erectólogo que sólo busca conseguir un falo rígido.



En la actualidad existen terapias sexológicas breves, de 10 a 12 sesiones, que focalizando en la problemática y combinando técnicas psicoterapéuticas con prescripciones y sugerencias específicas a realizar fuera de la sesión -sin descartar el uso de una adecuada medicación-,  apuntan a resolver los posibles conflictos psicológicos tanto como el descontrol eyaculatorio debido al mal aprendizaje y a un inadecuado manejo de la ansiedad.

Muchas veces las utilizamos combinadas con el sildenafil (Viagra), medicación oral altamente efectiva y con leves o nulos efectos secundarios, y de esta manera logramos resultados más seguros y duraderos.

En esta página dedicamos un capítulo especial a toda la información sobre el Viagra, visítala.


A partir del 98, con la aparición del citrato de sildenafil, inhibidor de la fosfodiesterasa 5, los pacientes encontraron una eficaz terapéutica para su disfunción. Como es un tema ampliamente tratado en la sección Viagra de esta página, te remitimos a dicha sección.

Luego en el 2004 aparecen nuevos fármacos de la serie, como el tadalafilo (Cialis) y el vardenafilo (Levitra).

Se están ensayando nuevos fármacos de acción central, formas sublinguales y en spray nasal lo que augura un abordaje de la impotencia cada vez más efectivo, rápido y duradero. También un fármaco específico para la eyaculación precoz.

Muchas veces utilizamos las terapias sexuales combinadas con el sildenafil (Viagra), vardenafilo (Levitra) o tadalafilo (Cialis) y de esta manera logramos resultados más seguros y duraderos.

Diseño llamado a la acción 5